Хирургическая тактика при осложненных формах желчнокаменной болезни тема диссертации и автореферата по ВАК 14.00.27, кандидат медицинских наук Якубу, Абдулкадир

 

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Якубу, Абдулкадир

Список сокращений.

Введение.

Глава I. Современные представления о хирургическом лечении больных с осложненными формами желчнокаменной болезни (обзор литературы)

1.1 Распространенность. структура, и методы диагностики осложненных форм желчнокаменной болезни.

1.2 Методы оперативного доступа при операциях на желчных путях (лапароскопический, минилапаротомный, открытая лапаротомия ). Подходы к обоснованию выбора. 19

Глава П. Материалы и методы исследования

2.1 Исследуемый материал.

2.2 Лабораторные и биохимические методы исследования.

2.3 Ультразвуковое исследование.

2.4 Эндоскопическое исследование.

2.5 Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография.

2.6 Дополнительные методы исследования.

Глава Ш: Результаты собственных исследований

3.1 Результаты лечения больных с осложненными формами желчнокаменной болезни с использованием малоинвазивных методов без применения разработанного нами лечебно-диагностического алгоритма (контрольная группа больных).

3.2 Результаты лечения больных, с осложненными формами желчнокаменной болезни с использованием малоинвазивных методов путём применения разработанного нами лечебно-диагностического алгоритма (основная группа больных).

Глава IV: Обсуяедение полученных результатов

4.1 Сравнительная оценка подходов к выбору хирургической тактики, количества и вариантов операций из эндоскопического. лапаротомного, минилапаро-томного и лапароскопического доступов в исследуемых группах.

4.2 Сравнительная оценка продолжительности вмешательств. интраоперацион-ных осложнений, частоты и причин конверсий при лапаротомном. минилала-ротомном и лапароскопическом доступах в исследуемых группах.

4.3 Сравнительная оценка послеоперационных осложнений, длительности пребывания в стационаре и летальности в исследуемых группах.

Введение диссертации (часть автореферата) На тему "Хирургическая тактика при осложненных формах желчнокаменной болезни"

Проблема профилактики. диагностики и лечения желчнокаменной болезни является актуальной в современной хирургии в связи с увеличением её распространенности и наличием осложнений, порой угрожающих жизни и приводящих к инвалидизации [Н. А. Майстренко и соавт. 2000; А. С. Ермолов и со-авт. 2002; В. И. Мисник и соавт. 2001; А. С. Ермолов и соавт. 2004; Ю. Л. Шевченко и соавт. 2005; А. С. Балалыкин и соавт. 2009; Е. Н. Деговцов. и соавт. 2009; Е. G. Robert et al, 2000].

Не уменьшается количество осложнённых форм желчнокаменной болезни (ЖКБ), частота которых достигает 15 - 38% [Ю. М. Дедерер и соавт. 1986; B. C. Савельев. и соавт. 1995; В. Н. Егиев. 2000; Р. Н. Комаров и соавт. 2003; М. А. Кузнецов и соавт. 2003; А. Е. Борисов и соавт. 2002; E. G. Robert et al, 2000; KL Charfare et al, 2003]. Летальность по данным различных авторов [А. А. Ашра-фов и соавт. 2001; А. Н. Велигоцкий и соавт. 2001; Д. Л. Пиковский. 2001; B. C. Савельев, 2005; А. А. Жидовинов. 2007; С. Г. Чуйко, 2007; Е. Н. Деговцов. и соавт. 2009] по прежнему остается высокой, достигая 1,08 - 45%.

По данным большинства, исследований, от 10 до 25% населения Европы страдает желчнокаменной болезнью [С. А. Дадванин и соавт. 2000; В. Н. Егиев и соавт. 2000; А. А. Шалимов соавт. 2001; А. В. Елисеенко и соавт. 2002; З. А. Лемешко. 2002; С. В. Мешков и соавт. 2002; В. А. Шапринський и соавт. 2002; А. С. Ермолов и соавт. 2004; И. С. Мальков и соавт. 2005; E. G. Robert et al, 2000; E. Nilsson et al 2005; E. A. Shaffer et al. 2006; O. Tantia et al 2008]. Примерно у четверти населения старше 60 лет и у трети старше 70 лет присутствуют желчные камни [А. Е. Борисов и соавт. 2002; Е. А. Ермаков и соавт. 2003; Р. Н. Комаров и соавт. 2003; М. А. Кузнецов и соавт. 2003]. Среди данной категории больных преобладают лица пожилого и старческого возраста, в большинстве случаев имеющие тяжелые сопутствующие соматические заболевания [С. А. Дадванин и соавт. 2000; В. И. Мисник и соавт. 2001; И. С. Мальков и соавт. 2005; М. В. Колыванова. 2007; S. O. Cawich et al, 2006; О. Tan-tia et al, 2008].

Учитывая данную ситуацию, современное развитие хирургии требует применения различных методов для лечения этой категории больных, особенно максимально щадящих и малоинвазивных [С. А. Дадванин и соавт. 2000; А. Г. Бебуришвили и соавт. 2002; В. М. Седов и соавт. 2002; Ш. И. Каримов с соавт. 2003; М. В. Колыванова 2007; R. A. Eriskson et al, 2001; Е. Frimberger et al, 2001; W. H. Hobart et al, 2005; S. H. Lee et al, 2007]'.

Широкое внедрение в клиническую практику новых передовых технологий открывает определенные перспективы в успешном хирургическом лечении больных ¦ с патологией желчевыводящих путей [С. А. Дадванин и соавт.,2000; А. И. Шугаев, 2000; Н. А. Майстренко и соавт. 2002; Р. Н. Комаров и соавт. 2003; SJ. Mercer et al, 2004].

Малоинвазивные методы хирургического лечения, основными преимуществами которых являются снижение травматичности операции, частоты и тяжести осложнений. резкое сокращение сроков послеоперационной нетрудоспособности. стали вытеснять традиционные операции, сопровождающиеся широкой лапаротомией. в связи с её недостатками, связанными со вскрытием брюшной полости, большой операционной травмой

Я. Н. Шойхет и соавт. 2005; Р. Д. Нажипов. 2007; В. Н. Чернов и соавт. 2008; А. А. Баулин и соавт. 2009; R. A. Eriskson et al, 2001; Е. Frimberger et al, 2001; S J. Mercer et al, 2004].

Подавляющее большинство научных исследований посвящено применению новых технологий при неосложненных формах ЖКБ [В. Н. Чернов и соавт. 2008; R. E. Rego et al, 2003; Е. Н. Livingston et al, 2004; S. Andreas et al, 2005; W. H. Hobart, et al. 2005; S. H. Lee et al, 2007; O. Tantia et al, 2008]

Техническая сложность манипуляций на желчных путях при лапароскопических операциях, высокая стоимость аппаратуры, расходных материалов и инструментария ограничивают применение этого метода при осложненных формах ЖКБ. При этом, в литературе имеются крайне скудные сведения о конкретных показаниях и четком алгоритме использования лапароскопической техники при хирургическом лечении больных с осложненными формами желчнокаменной болезни [Б. С. Брискин и соавт. 2005; С. И. Емельянов и со-авт. 2005; Э. И. Гальперин и соавт. 2006; М. С. Магомедов и соавт. 2007; Р. Д. Нажипов. 2007; E. G. Robert et al, 2000; S. Andreas et al, 2005; E. A. Shaffer et al, 2006; B. Giuseppe et al, 2008]. До сих пор не выработана определенная тактика применения подобных вмешательств. четкие показания и противопоказания к их использованию [В. Н. Чернов и соавт. 2008].

Таким образом, нуждаются в конкретизации вопросы, касающиеся срочности и последовательности хирургического доступа, объема операции с использованием современных технологий, что послужило основанием для выполнения настоящей работы.

Цели и задачи работы.

Цель работы: улучшение результатов хирургического лечения больных с осложненными формами желчнокаменной болезни путем создания алгоритма выбора типа оперативного доступа или их сочетаний ( эндоскопический. лапароскопический, минилапаротомный, открытая лапаротомия).

Поставленная цель достигается решением следующих задач:

1. Разработать алгоритм выбора тактики оперативного лечения больных с осложненными формами ЖКБ с использованием эндоскопического, лапароскопического, минилапаротомного доступа и широкой лапаротомии.

2. Оценить непосредственные результаты хирургического лечения больных с осложненными формами ЖКБ с использованием эндоскопии. лапароско пии, минилапаротомии и широкой лапаротомии до и после внедрения разработанного нами алгоритма.

3. Определить четкие показания к различным методам оперативного доступа, уменьшить ряд интраоперационнных и послеоперационнных осложнений путем соблюдения основных методологических принципов хирургической тактики на желчных протоках.

Научная новизна

Впервые проведена сравнительная оценка различных видов оперативных вмешательств из эндоскопического. лапароскопического, минилапаротомного, широкого лапаротомного доступов при хирургическом лечении больных с осложненными формами ЖКБ, и разработаны объективные критерии выбора оперативного доступа и приципов выбора оперативной тактики при многоэтапных операциях.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Широкое внедрение в клиническую практику новых передовых технологий открывает определенные перспективы в хирургическом лечении больных с патологией желчевыводящих путей. Новые хирургические технологии повышают требования к предоперационному обследованию больных с осложненными формами ЖКБ. Роль дооперационной диагностики при этом состоит не только в обосновании показаний к оперативному лечению, но и в определении наиболее эффективных и наименее травматичных оперативных методов устранения этой патологии .

2. Хирургическая тактика, основанная на малоинвазивных вмешательствах и интегральной оценке показаний к операции, её объема, методов и последовательности этапов оперативного вмешательства. позволяет проводить более щадящие оперативные вмешательства в оптимальные сроки при существенном снижении количества повторных one - раций, послеоперационных осложнений и летальности.

Научно-практическая значимость

На основании проанализированных историй болезней пациентов с осложненными формами ЖКБ и данных литературы, указывающих на достоинства и недостатки каждого из оперативных доступов, сформулированы рациональные, объективные показания к тому или иному доступу, что позволило добиться улучшения результатов лечения у этой категории больных.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на всероссийской1 конференции хирургов с международным участием: Социальные аспекты хирургической помощи населению в современной России (4 — 5 декабря 2008г.). — Г. Теверь, 63 — ой итоговой научной конференции - молодых ученых с международным участием (24 апреля 2009г.). — г. Ростов-на-Дону, 2009 SAGES Scientific Session. April 23 — 25, 2009. Phoenix Convention Center, in Phoenix, AZ. USA.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 • научных работ. Из них - 3 в центральной, печати, — 4' в местной, 1 - в международной печати. Имеются Л публикация в печати, рекомендованной ВАК .

Внедрение результатов работы в практику

Основные положения работы внедрены в практическую работу кафедры общей хирургии РостГМУ. хирургических отделений №1 и №2, МЛПУЗ. «ГБ№1 имени Н. А. Семашко» г. Ростов-на-Дону.

Результаты диссертационной работы используются в элективном» лекционном курсе для студентов 3 - 6 - курсов, а также в процессе обучения врачей в интернатуре, ординатуре и аспирантуре.

Объём и структура работы

Заключение диссертации по теме "Хирургия", Якубу, Абдулкадир

ВЫВОДЫ

1. Разработанный нами алгоритм выбора тактики оперативного лечения больных с осложнёнными формами ЖКБ. основан на объективных критериях степени операционного риска, технических особенностях малоинвазивных операций из различных доступов при различных осложнениях ЖКБ, исключает субъективный подход в выборе оперативной тактики и позволяет дифференцированно определять способы операций и их последовательность до полного выздоровления больного.

2. Использование разработанного нами алгоритма выбора тактики хирургического лечения больных с осложнёнными формами ЖКБ позволяет сократить, количество операций и их длительность, уменьшить их сложность и трав-матичность, частоту интра - и послеоперационных осложнений в 2 раза, частоту конверсии на 1,4%. уменьшить длительность пребывания больных в стационаре на 14%, послеоперационную летальность до 1,5%.

3. Проведенный нами клинический анализ доказал высокую эффективность операций из минидоступа на ОЖП (даже в случаях конверсий из лапароскопического доступа в минидоступ), что позволяет в ряде случаев сократить или даже исключить эндоскопические операции на ОЖП, сопровождающихся нарушением запирательной функции БСДК.

4. Применение ЭРХПГ у больных с осложнёнными формами ЖКБ позволяет не только установить этиологию механической желтухи, но и конкретизировать показания к выбору оперативного доступа и исключить необходимость выполнения в дальнейшем менее информативной ИОХГ и вероятность конверсии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выборе тактики оперативного лечения больных с осложнёнными формами ЖКБ рекомендуется использовать следующий лечебно-диагностический алгоритм (рис.15)

2. Всем больным ЖКБ с осложнениями со стороны жёлчных протоков рекомендуется включать в объём комплексного обследования ЭРХПГ с целью объективизации выбора оперативного лечения согласно алгоритму.

3. В случае невозможности ликвидации осложнений со стороны жёлчных протоков эндоскопическим доступом при наличии квалифицированной операционной бригады рекомендуется проводить радикальное лечение из минидоступа с возможной конверсией на открытый доступ.

4. При осложнениях ЖКБ со стороны жёлчного пузыря при наличии квалифицированной операционной бригады рекомендуется выполнять операции из лапароскопического доступа или минидоступа с возможной конверсией на открытый доступ.

Терминальный стеноз ОЖП.

Камень в ОЖП <1см.

Вклиненный камень БДС

Острый билиарный панкреатит

Механическая желтуха

Холангит .

Проксимальный стеноз Камень в ОЖП > 1см. Синдром Мирризи, Би-лиодигестивные свищи

Холангит

ЭРХПГ, ЧЧХГ, ХС, НБД, ЭПСТ

Перивезикальный инфильтрат

Эмпиема желчного пузыря

Перфоративный холецистит, перитонит

 



На главную